文書料・各種申請書類について

当院では、患者さんのきこえの改善と社会生活のサポートを重視し、難聴に関する各種申請や環境調整に必要な文書作成を行っております。患者さんのご負担を軽減するため、一連の診療において関連する書類を同時に作成する場合は、一律料金にて承ります。

初診からの一連の診療（初再診一連）において、以下の「対象となる書類」を作成する場合でも、上記の一律金額にて承ります。（例：身体障害者診断書・意見書（聴覚障害用）＋補装具費支給意見書（補聴器）＋補聴器適合に関する意見書）

注）必要な書類の組み合わせが患者さんによって異なります。医師が適切にご案内します。

【対象となる書類一覧】

1. 福祉・公的支援に関する書類

身体障害者診断書・意見書（聴覚障害）

補装具費支給意見書（補聴器・FMシステム等の購入補助）

軽度・中等度難聴児補聴器購入費助成意見書

自立支援医療（育成医療・更生医療）意見書

補聴器適合に関する診療情報提供書（医療費控除申請用）※

2. 受験・就学・就労の「合理的配慮」に関する書類難聴に伴うハンディキャップを補い、公平な環境（座席配慮、補聴器使用許可、筆談対応など）を求めるための診断書

受験上の配慮申請用診断書（大学入学共通テスト、英検など）

学校生活管理指導表（聴覚・耳疾患用）

就労支援・職場環境調整に関する意見書

傷病手当金支給申請書

必ずお読みください

（留意事項）

再認定・再申請について一度作成した後、期間が空いての再来初診時や、聴力の悪化に伴う再認定申請など、新たな診察・検査が必要となる場合は、別途再度文書料を頂戴いたします。

医療費控除用書類の発行条件（※）「補聴器適合に関する診療情報提供書」は、補聴器適合検査を行い、医学的に適合（有効）と判定された方へお渡し致します。検査の結果、基準を満たさない場合は発行できませんのでご了承ください。

指定様式の持参受験や就労に関する書類、保険会社指定の用紙がある場合は、必ず指定の書式をご持参ください。

その他の書類・対象外となるケース
■ 一般・民間保険書類以下の書類は上記セットの対象外となり、各1通ごとに規定の料金が発生します。

一般診断書

生命保険・共済などの入院・通院証明書

■ 労災・事故・係争事案（対象外）以下の書類は、医学的な因果関係の精査が必要となるため、上記一律料金の対象外（別途お見積もり、または保険基準等に基づく算定）となります。

労働災害（労災）補償保険診断書

自動車損害賠償責任保険（自賠責）診断書

第三者行為（傷害事件等）や訴訟に関する意見書

【作成判断についてのご注意】

これらの書類は、初診時のデータ等から事故や業務との医学的因果関係が明確に判断できない場合、作成をお断りすることがあります。予めご了承ください。